The conflict of medical ethics and law

 

What   is  medical ethics  and  how does it conflict with law in India.

My  own  definition  of  medical  ethics  is  a  way  of  life  and  the  way  we  conduct  ourselves  which  we  imbibe  during  our  professional  training by  observing  and  working  with  our  seniors. Ethics  is  related  more  to  morality  than  to  law. In  India however  Doctors  face  difficult  decisions  which  challenge  their  ethics  while trying  to  remain  within  boundaries  defined  by  law.  Today there  is  so  much  incursion  of  law  into  medicine  that ethics  is  fast  becoming a casualty. There  is  a  difference  between  an  unethical act  and  an  illegal  act  and  I  would today prefer  to  do  something unethical  rather  than  fall  foul  of  the  law.

Is  it  ethical  that  a Senior Resident posted  in  emergency  decides  to  give  the  only  available  ventilator  to a  patient  whose  death  will  result  in  higher  compensation claim. With  the  legal  dictum  of  “restitution in integrum” being  the  catch  phrase  while  deciding  the  quantum   of  compensation  in  cases  of  medical  negligence, it  is  natural  that such decisions would favor  the  rich. A poor  patient’s  death  will  not  result  in  massive  compensation claims. This  is  a  classical  situation  where  law  as  it  exists  today  is  in  direct  confrontation  with  medical  ethics.

Then  there  is  the  issue  where even a  High Court  mentions  in  its  judgment  that  had  patient  died  it  might  have  been  better  for  the  relatives  compared to  the  existent  vegetative state. The  patient  had  had  cardiac  arrest  and  was  resuscitated but  had  suffered  brain damage. This  is  not  a  one  off  example. Compensations  in  general  are  calculated  on  the  basis  of  what  will  be  the  future  medical  and  other  needs  of  a  patient  who  is  in  a  vegetative  state  or  who  develops  a  disability  but  whose  life  has  been  saved. It  is  well  neigh  impossible  to  predict  beforehand  which  case  of  cardiac  arrest  will   recover  fully  and  which  will  suffer  brain damage  despite Cardio Pulmonary  Resuscitation. To avoid  huge  compensations a  thought  will  start  to  cross  the  minds  of  healthcare  workers  leading  to  doubts  which  will  not  be  interest  of  the  patients  and  society.

We  know  very  well  that  medical  science  today  can  save  a  patient  with  renal  failure  by  doing  a  kidney  transplant. How  does  it  remain  ethical  for  doctors  in  India  that we  allow  1.18 lac  of 1.25 lac  cases  of  renal  failure  occurring  every  year  in  India to  die  a  slow  and  expensive death  but  refuse  to  do  transplant. A poor  person  wanting to sell  his  kidney  so  that  he  can  marry  his  daughter    offends  our  sensibilities. These  sensibilities  are  not  offended  when  we  see  abandoned  elderly and poor in religious places, or  when  we  see  people  sleeping  on  footpaths  with  their  families  trying  desperately  to  eke  out  a  living  in  our  cities. The  kidney sale racket  flourishes despite the legal clampdown, and  donors  are  exploited  by  tall  promises  which  remain  unfulfilled  later  because  of  the mafia which operates this  trade. Why could it not be legal that a person wanting to sell his kidney gets a fair amount of money and assured healthcare supervised by the  state agencies while simultaneously saving thousands of lives. We have allowed  sale of semen, hair, human eggs for reproduction, blood  and  even  the  renting  of  a  surrogate  mother’s  womb  so  far. There  is  a  desperate  need  for  donor kidneys, there are  thousands  of  farmer suicides  and  incidents  of  parents  selling  or  killing  their  children  because  of  poverty  and  the  technology  and  the  expertise  to  tackle  both  the  issues  exists  across  the  nation.  

We  are  shackled  today  by  Honorable Supreme Court Guidelines  in  Samira Kohli vs Dr  Prabha  Manchanda case  where  it  has  been  ordered  that  if  a  patient  is  already  under  anesthesia  and  a  doctor  finds  something  which  requires  a  further  procedure he  should  let the  patient  to  come  out  of  anesthesia, and do  the  second  surgery  at  a later  date  after  separate  consent even  though  it  may  be  in  interest  of  the  patient  to  do  the  second  procedure  during  the  first  surgery itself. As  per  the  judgment Doctors  should  not  to  be  concerned that  the  cost and risk  of  the  second  surgery and anesthesia could be avoided. This  is  again an incident  where  ethics  of  doctors  clash  with  the  law  as  it  exists  today.      

Is  it  ethical  that  doctors  today  are  forced  to  practice  defensive  medicine. Despite  having  much  more  experience, senior gynaecologists  are  refusing  to  deal with obstetrics. High  risk  cases  are  now  routinely  referred  to  tertiary care  centers  when treatment  given early at the  periphery  itself  could  have  saved  the  patient. I myself am guilty of  this since I have stopped  taking cases of  GI Bleed, Foregn body ingestions, dilatations and CBD stones all  of  which I  treated  my  entire  life . Now I  refer  them  to  others  despite having  so  much  more  experience  than  what  I  had  32  years  ago.  Doctors are afraid today to assist those in need  of  their  expertise  in  an  emergency  for  fear  of  legal  problems  and  compensation claims. The  way a patient walks into the  consultation chamber, history , gentle probing fingers of the doctor and a stethoscope, generally  is  sufficient to make a diagnosis  but fear  of  litigation  forces  doctors  to  do  imaging studies  and  investigations  which  only  confirm  what  they already know.

The  permission  given  to  do  abortions  upto 24  weeks  has  opened  another  vista  of  conflict where  a  doctor  who  knows  that  a  23  week fetus  can  survive with proper care  is  asked  to  do  abortion  and  he  cannot  on  religious  grounds  refuse  to  do  the  same. Denying a  doctor  permission  to  advertise  and  only  rely  on  word  of  mouth  to  source  his  patients has  resulted  in  cuts  and  commissions which  have  become so  rampant.  Even doctors  who  leave  the  country face  an  ethical   dilemma where  law  denies  them opportunities and  rewards which they  otherwise  deserve.

Law  has  barred  doctors  from  claiming to be specialists when they  do  not  have  a  MCI/NMC  recognized qualification  in  that  branch. A  number  of  MBBS & MD/MS doctors  have  received  training  and  are  experienced  in  particular  specialties  and  superspecialties  but  they  are  not  qualified. In areas  of  need  there  are  opthlamologists  who  have  been  giving  anesthesia  in  a  mission  hospital  for  more  than 20 years. Today it  is  negligence  per  se  and  generous  compensations  awarded. Even  in  Government  hospitals  specialists  and  superspecialists  are  not available  in each category  and  those  with  training and  experience  carry  the  load. So  many  Government / army surgeons  have  been operating  by  giving  anesthesia  themselves  with  good  results  primarily  because  anesthetists  were  not  available. For  doctors to  refuse  the  work assigned  specially  for  the  patient  in  need knowing  that  he  can  help, it  is  very  difficult. Law  however  today  is  forcing  them  to  change. The  days  when  a  surgeon or  even  an  MBBS  doctor could  work  in  area  of  need  and  perform general surgery, Gynae surgery , orthopedic surgery and even neurosurgery  are  surely  over. He  may  be  competent and  experienced  to save many  more  lives  but  it  is  now  important  that  the  first person  he  saves  is  he  himself.

Similarly  senior  retired  doctors  or  those  with  medical  issues  used  to  do  a  limited  medical  practice  for  a  few  hours  every day  in  their  residence. With Clinical Establishment Act notified there  is  now a  need  to  fulfill  all  minimum  standards  of  the  appropriate  category plus  maintain  infrastructure  and  staff  to  tackle  any  emergency  patient  even  outside  of  their  working  hours. Rather  than stabilize any emergency which comes to their  clinical establishments, they  prefer to stop practice altogether even though  they  have  so  much  to  give  to  the  society  in terms  of  their  professional  experience &  knowledge even though it  is  in  conflict  with  their  own  ethics.

The  Artificial Reproductive techniques  have  opened  another  can  of  worms  as  regards  ethics. Forcing a 60 year old woman to be a surrogate or  conjuring  a baby  for  Karan Johar through surrogacy  is  fraught  with  ethical  pitfalls  even  though  it  may  not  have  been  illegal  when  it  was  done. The PCPNDT  Act  has  forced  many  an  ultrasonologists  to  stop doing obstetric  ultrasound. Despite  ultrasound  being  single  handedly  responsible  for  decreasing  the maternal  mortality its  use  is  restricted  because  of  legal problems. Ideally  this  useful  equipment  should  be  ubiquitous  and  should  be  available  in  all  clinics  like  a  stethoscope  but unfortunately atleast in  my  case  I  had  sold  my  ultrasound  machine  the  day  PCPNDT  Act  became  operational  in  Chandigarh. In  the  last  20  years  foeticide  has  been  replaced  by  infanticide. A  social  ill  has  been tried  to  be  treated  with  a  bureaucratic  pill  and  unfortunately  it  has  obviously not  achieved  its  objective  and  simultaneously  has  probably  contributed  to  some  avoidable maternal  mortality.

Passive  euthanasia  though  has  been  permitted  by  the  honorable  Supreme  Court  in  Common Cause  Society  vs  Union  of  India  case  decided  in  2018. However  the  procedure  prescribed  is  so  convoluted  that  to  my  knowledge  not  a  single  incident  of  legally  correct  procedure  being  followed  to  honor  an advanced  directive is there  so  far. This  despite  the  fact  passive  euthanasia  occurs  daily  in or  immediately outside   all  hospitals  across  the  country. Switching  off  the  ventilator  even  as  prescribed  under  TOHOA  is  difficult. Cost  of  treatment  is  the  most  frequent  reason  for  the  request  to  remove  the  ventilator  and  doctors  are  routinely  placed  in  the  moral  and  ethical  quagmire  having  to  decide  issues  with  an  unsympathetic  law  and  order  machinery  looking  over  the  shoulder. Unfortunately  the  cost  of  treatment  has  been  taken  out  of  a  doctor’s  control.

Trying  to  accede  to  a  special request  of  a  patient  is  another  area  where  doctors  fall  foul  of  law  of  the  land.  Not  informing  the  police  following tearful requests parents of a 16 year old suicide attempt patient, performing MTP  on  rape  victim, not  mentioning  history of  ethanol  intake  so that insurance claim of patient is not denied, trying  to  conduct  delivery at the  date  and  times  asked  for  are  all  examples  where  doctors  land  up  in  a  soup  even  when their  intention  is  to  help the patient.

Both  the  Indian Medical Council (Professional Conduct, Etiquette and Ethics) Regulations, 2002  as  well  as  the  voluminous National Medical Commission Registered Medical Practitioner (Professional Conduct) Regulations, 2022 draft  of  which  has  been  placed  in  public  domain  by  the  NMC do  little  to  settle  the  issues  raised  here. It  may  be  better  for  the  NMC  to  ponder  some  more, try  and  solve  the  conflicts  between  medical ethics and  law,  before adopting  the  new  regulations.

Dr  Neeraj  Nagpal

Managing Trustee Medicos Legal Action Group

9316517176  hopeclinics@yahoo.com  www.mlag.in